Hlásenie podozrenia nežiaducich účinkov lieku od pacienta

Prosíme o odoslanie aj v prípade neúplného hlásenia.

I. Informácie o osobe, ktorá poskytuje informácie o nežiaducom účinku lieku

Kontaktné údaje nahlasovateľa:

Pacient           Príbuzný pacienta           Iná osoba (laik)

Meno a priezvisko: 
Adresa: 
Telefón: 
Fax: 
e-mail: 
   
Pohlavie pacienta:  žena       muž       neznáme
Dátum narodenia alebo vek pacienta: 
Meno a priezvisko pacienta (Iniciály): 
 
Kontaktné údaje lekára, ktorý liek predpísal:
Adresa: 
Telefón: 
Fax: 
e-mail: 
 
II. Informácie o lieku

V PNC 500 filmom obalené tablety, 30 tabliet: 
Číslo šarže:  

V PNC 750 filmom obalené tablety, 20 tabliet: 
Číslo šarže:  

V PNC 750 filmom obalené tablety, 30 tabliet: 
Číslo šarže:  

V PNC 1000 filmom obalené tablety, 30 tabliet: 
Číslo šarže:  

 
Dávkovanie doporučené lekárom: 
Spôsob podania: 
Doba užívania lieku od-do: 


III. Informácie o nežiaducom účinku (NÚ) lieku
Kedy sa NÚ vyskytol (dátum): 

Aké boli príznaky NÚ (stručný popis NÚ):

Ako dlho NÚ pretrvával? (dátum): 


Nasledovný text sa dopĺňa do hlásenia skutočnosti súvisiacej s bezpečnosťou liekov:
Ja, hore uvedený /- á ako nahlasovateľ NÚ , týmto beriem na vedomie, že poskytnutie mojich osobných údajov v rozsahu: postavenie (pacient, príbuzný pacienta, iná osoba/laik), meno, priezvisko, trvalé bydlisko, telefónne číslo, faxové číslo, emailová adresa, spoločnosti G.V.Pharma, a.s. , so sídlom: Štúrova 55, 920 01 Hlohovec IČO: 31 709 249, ktorá je zapísaná v obchodnom registri Okresného súdu Trnava, odd. Sa, vložka 10008/T a ktorá je držiteľom rozhodnutia o registrácii hore uvedených liekov (ďalej len "G.V.Pharma") je nutné v zmysle príslušných všeobecne záväzných právnych predpisov platných pre oblasť liekov a ich bezpečnosti (ďalej len „osobitný predpis“).
Týmto potvrdzujem, že som v zmysle osobitného predpisu oprávnený/-á poskytnúť spoločnosti aj osobné údaje pacienta dotknutého skutočnosťou ohlasovanou v súvislosti s bezpečnosťou liekov (najmä nežiaducimi účinkami lieku) v nasledovnom rozsahu: meno, priezvisko, pohlavie, dátum narodenia alebo vek.
Zároveň beriem na vedomie, že spoločnosť G.V.Pharma v súlade so zákonom č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení (ďalej len „zákon“) spracúva vyššie uvedené osobné údaje za účelom splnenia povinností spoločnosti v zmysle osobitného predpisu. Zároveň vyhlasujem a bezvýhradne potvrdzujem, že som bol poučený v rozsahu podľa § 15 ods. 1 a 2 zákona o právach dotknutej osoby.
V prípade, ak hlásenie telefonicky prevzal zamestnanec spoločnosti G.V.Pharma, a.s., potvrdí príslušný zamestnanec spoločnosti svojim podpisom, že ohlasovateľa v hore uvedenom rozsahu poučil.

QPPV – osoba zodpovedná za dohľad nad liekmi/farmakovigilanciu za spoločnosť G.V.Pharma, a.s.
Fax: [+421 48 4368 580]; Telefón: +421 905 164 679
E-Mail: Daniela.Maraloi@gvpharma.sk